我的手术--2014年7月11日左上腹膜后畸胎瘤

病人，男，35岁，已婚，河南人，主因“体检发现左上腹囊实性肿物10余天”，于2014年7月6日入院。查体：左肋弓略高于对侧，左上腹饱满，左肋弓下约5cm可触及肿物边缘，肿物边界清，光滑，活动差，无触痛。

术前腹部彩超：脾静脉后方，脾脏与左肾之间可见一巨大囊性占位，大小20。4×15。7cm，内回声混杂，可见多发团状及短线样强回声，包块边界清，未见明显血流信号，胃壁与包块无明显相关。考虑为腹膜后占位性病变，畸胎瘤可能性大。上腹增强CT：左侧腹腔巨大占位，大小约17。8×16。8×13。5cm，边界清，壁不均匀钙化，其内脂肪密度影充填，内侧可见不规则软组织密度灶及钙化灶，无明显强化。胃受压右移，左肾受压变扁后移与占位分界不清。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。诊断意见为左侧腹腔巨大占位，考虑畸胎瘤。

术前AFP、CEA、CA-125、CA-199、CA-724均正常。术前诊断：左上腹腹膜后肿瘤--畸胎瘤?于2014年7月11日全麻下手术，取左肋缘下切口长约25cm。术中见肿瘤为囊性，位于左结肠上区，被左半横结肠系膜、大网膜、胰腺体尾、脾血管、脾门、脾下极、左肾包绕，大小约20×15×15cm，先将覆盖于囊肿表面的大网膜游离切除，见囊肿有包膜且厚约5-10mm左右，沿囊肿包膜将横结肠系膜游离。从囊肿下方向肿瘤左外侧及外上沿包膜成功游离左肾、脾下极，于囊肿内侧近椎体左缘沿囊肿游离胰腺体尾部及脾动静脉，因囊肿张力高，囊肿内侧无法显示，在充分隔离腹腔的情况下将囊肿壁切开一小口，放出灰黄色泥浆样稠厚液体约1500ml，囊内液中可见毛发丝，无异味。囊肿压力及体积缩小后缝合囊壁口，继续沿囊肿内侧游离，囊壁内侧为实性肿物与囊皮融合，于胰腺体性后方，脾血管下方成功游离囊壁，于近椎体左缘将实性部分肿物(为囊肿的基底部)成功游离，囊肿包膜完整，无遗留包膜，囊肿完整切除。手术时间3。5小时，出血量200ml，输入自体全血400ml。剖开囊肿，囊内为大量毛发及灰黄色泥浆样稠厚液，囊内有大量毛发，囊内附壁有大小6×5×5cm实性肿物，囊肿标本重为1。3Kg。术后恢复良好。

术后病理：出院医嘱：成人腹膜后畸胎瘤即便是良性，也容易复发，尤其是没能将包膜完整切除者。多次复发后可发生恶变。所以，成人腹膜后畸胎瘤具备恶性倾向，术后应该加强复查：三月到半年复查腹部B超或者腹盆腔CT，监测血中肿瘤标志物，如：HCG、CEA、AFP、CA-125、CA-199。

总结：腹膜后畸胎瘤在腹膜后肿瘤中较少见，约占腹膜后肿瘤的1-11%，出生后6月和成年早期为发病高峰期，成年人腹膜后畸胎瘤男女发病率无明显差异。腹膜后畸胎瘤可分良性与恶性畸胎瘤。从大体标本来看，良性畸胎瘤大多呈囊性，由完全成熟的成分构成，含有皮脂和毛发，而实性畸胎通常是恶性的或者是有侵袭性生长的潜能，是由未成熟胚胎组织构成。如纤维组织、脂肪、软骨和骨。

治疗：成人腹膜后畸胎瘤有良恶性之分，即便是良性，也容易复发，多次复发后可发生恶变。所以，成人腹膜后畸胎瘤具备恶性倾向，治疗上是争取早期完整切除。不遗留囊皮的完整切除是减少复发的关键。恶性畸胎瘤更应该做到完整全部切除。获得彻底切除的腹膜后畸胎瘤病人预后极好，但仍然应该密切随访，防止复发。复发后应该再次手术。本例病人的检查诊断均不成为问题，关键就是围绕肿物尽可能做到完整切除而做准备：通过CT的截断面、冠状面、矢状面图像的比对，术前认真了解肿瘤与右肾、右肾血管、横结肠及横结肠系膜、胰腺体尾部，胃体大弯侧、脾动静脉及脾脏的解剖关系。做好充分联合脏器切除的应对方案与措施，术前充分的家属沟通，充足血源准备。对术中可能发生的任何情况能够做到心中有数，可进可退，唯一目标是保证安全的前提下完整切除肿瘤，减少术后复发。